Patologia respiratorie in somn

Patologia respiratorie în somn prezinta variate forme clinice si un algoritm diagnostico-terapeutic laborios care implica specialitati medicale diverse, printre care ORL, pneumologie, boli de nutritie, ortodontie, medicina interna si chiar chirurgie.

Desi nuantele clinice sunt subtile, din ratiuni didactice consideram ca cele mai frecvente forme clinice sunt sforaitul cronic habitual si sindromul de apnee în somn. Sindromul de apnee în somn include si sforaitul cronic, dar exista si pacienti care prezinta doar sforait, fara manifestari obstructive soldate cu pauze respiratorii.

Formele sforaitului cronic
Sforaitul cronic habitual este zgomotul produs de vibratia tesuturilor moi faringiene (lueta, val palatin etc.) la pacientii supraponderali, fumatori, consumatori de alcool. La pacientii normoponderali cu un regim de viata echilibrat frecventa sforaitului este mai mica. Sforaitul primar se manifesta printr-un sforait fara episoade de apnee în somn si fara hipoventilatie. Apare în toate stadiile somnului, mai ales în stadiile doi si patru, cu o incidenta de aproximativ 24% la femei si 40% la barbati. Spre deosebire de alte tulburari de somn, sforaitul primar nu provoaca somnolenta diurna, insomnie sau hipersomnie. În general, pacientii sunt asimptomatici, simptomatologia fiind semnalata de partenerii de viata.

Sindromul de rezistenta a cailor respiratorii superioare se caracterizeaza prin sforait, somnolenta diurna si reduceri ale fluxului de aer care nu îndeplinesc însa criteriile pentru apnee sau hipopnee.

Manifestarile sindromului de apnee în somn
Sindromul de apnee în somn (SAS) este caracterizat prin episoade de întrerupere (apnee) si/sau diminuare (hipopnee) repetitive ale fluxului de aer în timpul somnului, cu o durata mai mare de zece secunde. Din punctul de vedere al gravitatii, aceste evenimente sunt cuantificate prin indicele de apnee hipopnee/ora de somn (IAH). Raportat la populatia generala, afectiunea se întalneste la 4% din barbatii de peste 50 de ani, 2% din femei si 0,7% din copii, cu o tendinta de crestere îngrijoratoare a frecventei.

Cauzele determinante sunt modificarile anatomice ale faringelui si cavitatii nazale (val palatin aton si plonjant, lueta hipertrofica alungita, hipertrofia bazei limbii sau a amigdalelor palatine, deviatia septului nazal, vegetatiile adenoide hipertrofice etc).

Obstructia recurenta a cailor respiratorii superioare, în timpul somnului, apare prin cresterea rezistentei la fluxul de aer nazal care determina presiune negativa orofaringiana în timpul inspirului. În functie de gradul obstructiei nazale, pacientii cu diferite tulburari de somn pot prezenta cresteri ale colapsului cailor aeriene superioare în timpul somnului, ceea ce determina agravarea manifestarilor din cadrul sindromului de apnee de somn si, ulterior, necomplianta terapeutica prin intoleranta la tratamentul cu ventilatie continua pe masca (CPAP).

Pacienta utilizand un sistem CPAP
Strict didactic, putem afirma ca exista trei forme de apnee în somn: centrala, obstructiva si mixta. În apneea centrala (respiratia tip Cheyne-Stokes), respiratia este întrerupta din cauza lipsei efortului respirator. În cea obstructiva, respiratia este întrerupta de prezenta modificarilor anatomice care induc colabarea partiala sau totala a faringelui, iar în cea mixta modificarile sunt atat obstructive, cat si functionale.

Pentru apneea obstructiva, obezitatea este principalul factor de risc, fiind identificata la 70% din acesti pacienti, literatura de specialitate afirmand ca exista o relatie directa între severitatea SAS (apreciata prin indexul de apnee-hipopnee) si indicele de masa corporala (BMI). Grupa de varsta predispusa la aceasta afectiune o reprezinta persoanele de peste 40 de ani, însa boala poate aparea la orice varsta, afectand de regula sexul masculin, raportul fiind de doi la unu.

Pacientii cu istoric familial de apnee în somn prezinta un risc de doua pana la patru ori mai mare de a dezvolta afectiunea pe parcursul vietii. Predispozitia genetica se manifesta atat în structura masivului cranio-facial, cat si în predispozitia la obezitate.

Dintre cauzele etiopatogenice ale apneei centrale, enumeram: inhibitia centrului respirator, generata de afectiunile cerebrale (leziuni ale nucleului tractului solitar, postencefalite, poliomielita bulbara, scleroza multipla, leziuni postiradiere, defecte în mecanismul metabolic de control al muschilor inspiratori), insuficienta renala, inhibarea eferentelor centrale prin reflexe declansate la nivelul cailor aeriene superioare.

Persoanele varstnice prezinta, în mod natural, episoade de oprire a respiratiei în timpul somnului, fapt ce îngreuneaza diagnosticul de apnee de somn, deoarece acestea nu produc modificari profunde ale concentratiei oxigenului arterial.

Diagnosticul tulburarilor de somn se realizeaza centrand atent anamneza pe factorii determinanti si patologia cardiovasculara, pulmonara sau neurologica, asociata cu examenul clinic al cailor respiratorii superioare, cat si pe baza unor investigatii paraclinice speciale.

Istoricul medical evidentiaza conditiile de viata, obiceiurile de somn, prezenta sforaitului si a somnolentei diurne. În mod special, se vor monitoriza indicele de masa corporala si circumferinta gatului. Valorile considerate a fi predictive pentru existenta acestor tulburari de somn sunt cele mai mari de 41 cm la femei si 43 cm la barbati.

De asemenea, probabilitatea unui diag­nostic pozitiv de apnee poate fi stabilita utilizand chestionarul de somnolenta Epworth, care realizeaza o evaluare subiectiva a gradului de somnolenta diurna, în functie de efectuarea unor activitati comune cotidiene.

Examenul clinic efectuat de medicul ORL va urmari aspectul si eventualele modificari ale structurilor anatomice nazale si faringo-laringiene, precum si realizarea scorului Mallampati, care cuantifica gradul de obstructie oro-faringiana.

Simptomul principal - sforaitul - apare cu multi ani înaintea dezvoltarii obstructiei locale, fiind deranjant pentru partener, cu agravare dupa consumul de alcool si remitere dupa pauze respiratorii, sesizate de anturaj. Episoadele repetate de oprire a respiratiei în somn fragmenteaza somnul, care devine superficial si neodihnitor, avand ca efect somnolenta diurna excesiva.

În cazul sindromului de apnee în somn, somnolenta este cel mai frecvent simptom si se manifesta initial în situatii de rutina, însa pe masura ce boala avanseaza, intervine în toate activitatile cotidiene si poate deveni nociva. Desi deosebit de severa în unele cazuri, somnolenta se remite spectaculos dupa primele nopti de utilizare a tratamentului cu presiune pozitiva (CPAP sau APAP). Fragmentarea somnului este determinata de microtreziri aparute ca o consecinta a hipoxiei sau a efortului muscular sustinut, acestea nefiind constiente. Episoadele de întrerupere a somnului duc la imposibilitatea creierului de a se odihni, sunt însotite de iritabilitate, depresie, tulburari cognitive, agresivitate, cefalee matinala.

Alte simptome sunt manifestate prin trezirea brusca din somn cu senzatie de sufocare, uscaciunea gurii si necesitatea de a bea apa în timpul noptii. Sindromul de oboseala cronica se caracterizeaza prin senzatie persistenta de astenie, dificultati de adaptare si de efectuare a activitatilor curente, precum si prin deficit de atentie, scaderea memoriei si a performantei profesionale.
Somnolenta este mult mai putin întalnita la copii, la care este asociata cu manifestari comportamentale mult mai subtile, uneori paradoxale. Spectrul acestora poate varia de la banala iritabilitate, toleranta scazuta la frustrare, labilitate emotionala, pana la tulburari de memorie, agresivitate, hiperactivitate si impulsivitate crescuta.

Diagnosticarea tulburarilor de somn
Suspiciunea de diagnostic relatata de pacient si de medicul de familie sau de specialist poate fi confirmata numai dupa monitorizarea somnului, prin înregistrare poligrafica sau polisomnografica.

Poligrafia respiratorie reprezinta înregistrarea continua, pe durata unei nopti, a unor parametri precum fluxul aerian, sforaitul, efortul respirator toraco-abdominal, saturatia oxigenului arterial, frecventa cardiaca sau pozitia corpului. Aparatul se monteaza seara, pacientul dormind cu acest aparat la domiciliu, pe care îl returneaza a doua zi. Investigatia are rol atat de screening, cat si în decizia de initiere a terapiei, în titrarea si monitorizarea terapeutica. Valorile oximetrice normale exclud diagnosticul de SAS.

Polisomnografia (PSG) este metoda principala de diagnostic în patologia somnului (sindromul de apnee în somn, sindromul picioarelor nelinistite, narcolepsie, hipersomnie, unele forme de insomnie, parasomnii). Parametrii înregistrati cu acest aparat, în plus fata de poligraf, sunt cei de electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma muschiului mentonier care arata arhitectura somnului (stadiile somnului, trezirile si microtrezirile) si electromiografia (EMG) muschiului gambier anterior. Polisomnograful se foloseste în laborator, unde asistenta supravegheaza înregistrarea parametrilor pe parcursul întregii nopti, datele înregistrate urmand sa fie interpretate de medic.

O alta metoda de diag­nostic este „endoscopia de somn", examen fibroscopic nazo-faringo-laringian în timpul somnului indus, la pacienti sedati, pentru a determina sediul obstructiei si gravitatea acesteia. Ideal, se efectueaza în timpul somnului natural, pentru a nu experimenta si relaxarea musculara indusa de sedative sau hipnotice.

Severitatea tulburarilor de somn este data nu numai de valoarea indicelui apnee-hipopnee, ci si de consecintele acestuia, dintre care înregistram hipoxemia si fragmentarea somnului. Sindromul de apnee în somn creste riscul de boli cardiovasculare. În cazul prezentei unor comorbiditati - hipertensiune arteriala, tulburari de ritm cardiac, angina pectorala, insuficienta cardiaca sau boli pulmonare severe -, consecintele pot fi foarte grave. Sindromul de apnee în somn este un factor de risc independent al hipertensiunii arteriale, mai ales în cazul IAH >30, fiind si o cauza frecventa de HTA rezistenta la tratament.

În literatura de specialitate s-a demonstrat ca probabilitatea de aparitie a bolii coronariene este de doua ori mai mare la pacientii cu tulburari de somn, fapt explicabil prin activarea sistemului nervos simpatic, cresterea activitatii procoagulante si prin prezenta desaturarilor frecvente. Pacientii cu apnee obstructiva în somn au o frecventa ridicata de bradicardie semnificativa si aritmii: bloc sinoatrial, pauze sinusale, blocuri atrio-ventriculare de grad înalt, corelate cu frecventa episoadelor de apnee/hipopnee si cu numarul si severitatea desaturarilor nocturne. Tratamentul eficient cu ventilatie cu presiune pozitiva continua (CPAP) pare sa amelioreze aceste riscuri, conform studiilor efectuate în acest sens.

Riscul major al acestor afectiuni îl reprezinta moartea subita în somn; pacientii cu mai mult de 20 de episoade de apnee pe ora au o mortalitate semnificativ mai mare, comparativ cu cei din aceeasi grupa de varsta, la care nu se înregistreaza acest sindrom. De asemenea, pacientii cu sindrom de apnee de somn prezinta o frecventa crescuta a accidentelor rutiere din cauza alterarii starii de vigilenta si a somnolentei excesive, care pot duce chiar la adormire la volan.

Conduita terapeutica
Tratamentul se adopta în functie de severitatea afectiunii, de antecedentele personale patologice ale pacientului si de sediul exact al obstructiei. El se realizeaza etapizat, pe etaje anatomice si are drept scop asigurarea respiratiei regulate din timpul somnului si obtinerea unui somn odihnitor prin permeabilizarea filierei respiratorii. Schema terapeutica include trei faze: schimbarea stilului de viata, administrarea oxigenului cu presiune continua pozitiva (CPAP) si tratamentul chirurgical.

În privinta regimului de viata, prima recomandare facuta pacientilor supraponderali este scaderea în greutate si mentinerea unei pozitii ridicate în pat. Exista si recomandari nespecifice, care pot suplimenta terapia, cum ar fi evitarea alcoolului, tutunului si sedativelor, precum si a consumului de cafea în perioada serii.

Un tratament cu eficienta 100% pe toata durata utilizarii este ventilatia cu presiune pozitiva continua (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure), indicata în tratamentul formelor moderate si severe de sindrom de apnee obstructiva de somn. În mod tehnic, în CPAP este utilizat un dispozitiv de ventilatie care furnizeaza un flux aerian continuu cu presiune fixa, prin intermediul unei masti ce se aplica etans la nivelul fetei pacientului, fiind astfel împiedicata colabarea cailor aeriene superioare în perioada somnului. Exista însa si dispozitive recent introduse pe piata care îsi regleaza automat presiunea necesara sau utilizeaza presiune variabila în functie de timpul respirator (inspir sau expir), ceea ce creste confortul si complianta pacientului.

Tratamentul adecvat este stabilit de medic. El recomanda tipul de aparat atat în functie de criteriile medicale, cat si de cele tehnice (silentiozitate, materialul din care sunt confectionate masca si tuburile), precum si de usurinta în utilizare si întretinere.

Folosirea CPAP nazal genereaza o diminuare considerabila a somnolentei diurne si a celorlalte simptome, permitand reintegrarea socio-profesionala. De asemenea, acest dispozitiv creste indicii de calitate a vietii si reduce riscurile si gravitatea comorbiditatilor asociate tulburarilor de somn. Totusi, se înregistreaza si anumite dezavantaje, reprezentate de faptul ca aparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat si, pentru ca este o proteza respiratorie, poate provoca alergii si leziuni nazale, determinand scaderea compliantei terapeutice.

În afara dezavantajelor de ordin fizic, nu sunt de neglijat nici aspectele psihologice pe care le implica purtarea aparatului de CPAP, prin generarea unor stari de anxietate si iritabilitate în cazul unor pacienti. Acest fapt se reflecta prin refuzul de a efectua în continuare tratamentul, în special in perioadele de concediu, cand purtarea aparatului suplimenteaza si accentueaza gradul de disconfort.

Tratamentul chirurgical are ca scop ameliorarea simptomatologiei si permite pacientilor renuntarea la CPAP. Dintre metodele terapeutice chirurgicale, cel mai frecvent utilizate sunt: rezolvarea cauzelor de obstructie nazala (septoplastie, reducerea volumetrica a cornetelor nazale inferioare, polipectomii nazale etc.); tratamentul de permeabilizare si rigidizare a faringelui (faringoplastie, rigidizare de val palatin cu radiofrecventa, implanturi velare, reducerea volumetrica laser asistata a amigdalelor palatine sau a amigdalei linguale, adenoamigdalectomia); reducerea volumetrica a bazei de limba; proteza de avansare mandibulara; reconstructia cranio-faciala.

Interventiile cu laser sau radiofrecventa sunt cele mai agreate de pacienti si au rezultate bune, acestea prezentand o serie de avantaje: interventia se realizeaza în ambulatoriu, cu anestezie locala sau potentata intravenos, iar recuperarea este rapida. Nu apar sangerari intra- sau postoperatorii decat în mod exceptional (la pacientii cu tratamente anticoagulante, antiagregante plachetare sau boli hematologice cunoscute). În cazul interventiilor chirurgicale faringiene, durerile locale sunt moderate, iar tratamentul postoperator consta în antibiotic, antiinflamator nesteroidian si dezinfectant orofaringian.

Se recomanda evitarea interventiilor de reducere excesiva a valului palatin pentru a preveni refluarea alimentelor sau a lichidelor pe nas.

Tulburarile de somn reprezinta o patologie frecvent întalnita în randul populatiei generale, cu implicatii importante asupra calitatii vietii si a starii de sanatate. Desi exista variante terapeutice diverse, rezultatele sunt uneori nesatisfacatoare, atat din cauza comorbiditatilor prezente, cat si din cauza non-aderentei la tratament.

Odata stabilit diagnosticul corect si realizata evaluarea obiectiva a posibilitatilor de tratament, pacientii beneficiaza de un tratament polimodal, pe etaje anatomice. Beneficiile interventiilor chirurgicale ORL sunt evidente, reevaluarile obiective certificand acest lucru.
 
Autori: Prof. dr. Codruţ SARAFOLEANU, Dr. Elena PĂTRAŞCU, Dr. Ionuț TĂNASE