Telemedicina

Ce este Telemedicina?
Telemedicina este medicina viitorului si cea mai simpla cale pentru ca oricine sa aiba acces la servicii medicale sigure si de calitate. Telemedicina reduce costurile, permite medicilor sa comunice foarte rapid si eficient cu pacientii, dar si între ei, anuleaza distante si ofera oportunitati infinit superioare celor pe care le ofera medicina clasica.

Dincolo de euforia si entuziasmul pe care îl poate aduce un domeniu medical revolutionar, telemedicina este operationala, aici si acum, cu tehnologia uzuala de acum.

Statisticile ingrijoratoare, care conduc la ideea ca ceea ce lipseste este preventia, impreuna cu alti factori precum numarul scazut de medici si personal sanitar calificat, ar trebui sa ne puna pe ganduri.

In acest context, tehnologia este cea care ar putea sa ne tina departe de boli mai mult timp sau sa ne ajute sa ne recuperam mai rapid si mai bine dupa o anumita problema de sanatate, in baza conceptului de „Telemedicina”.

Sistemele de telemedicina
Autori: Dr. Ionut Olaru, Dr. Cristian Pandrea, Dr. Bogdan Oprita

Istoric, sistemele de telemedicina au fost gandite în beneficiul pacientilor aflati în zone izolate geografic, unde accesul la un medic specialist reprezinta, în multe dintre cazuri, o reala problema. Printre primele referinte la un sistem telemedical se regaseste o conceptie futurista pentru acea vreme.

În anul 1924 un editorialist imagineaza un consult medical la distanta la momentul în care radioul reprezenta singura forma de comunicare în masa. 

Coperta acelei reviste ramane si astazi, un simbol al inovatiilor în practica medicala. Nu mult dupa, transmiterea datelor medicale prin telefon era folosita pe scara larga în Alaska si Australia. În plus, pe durata conflictelor armate în Vietnam si Korea transmiterea listelor cu raniti si materiale sanitare a fost realizata pe aceeasi cale. Sistemele telemedicale moderne se dezvolta concomitent cu programul spatial al NASA, cu scopul de a depasi problemele legate de distanta în eventualitatea unui eveniment medical pe durata zborului în afara spatiului terestru.

Astfel, se dezvolta transmiterea constantelor vitale masurate prin telemetrie, constantele fiind reprezentate de alura ventriculara, tensiunea arteriala, rata respiratorie si temperatura corporala. Cea de-a doua influenta semnificativa în dezvoltarea telemedicinii moderne a fost reprezentata de aparitia televiziunii cu circuit închis, folosita în marile clinici.  

În anul 1964 a fost realizat primul consult multidisciplinar, în Statele Unite ale Americii, între doua clinici aflate la o distanta de peste 100 mile. 

Avantajele utilizarii unui astfel de sistem sunt numeroase, în multe cazuri se încearca rezolvarea deficitului de personal medical supra specializat în zone rurale prin consulturi la distanta: dermatologia, chirurgia cardiovasculara, specialitatile imagistice, cardiologia reprezentand doar cateva exemple. Alteori sunt locuri geografic izolate, de unde este dificil transportul pacientului catre o unitate sanitara potrivita patologiei suspicionate. Utilitatea se regaseste în conceptia actuala si în cazul cabinetelor medicale individuale, deoarece în anumite cazuri cu patologie acuta, pot solicita consulturi medicale înalt specializate.

Sistemul romanesc de urgenta în prespital a inclus, înca de la debutul Serviciului Mobil de Urgenta, Reanimare si Descarcerare (SMURD) echipaje paramedicale ce au la baza pompieri instruiti într-un riguros proces de competenta în urgenta. Coordonarea acestora este realizata cu ajutorul unui medic coordonator localizat în cadrul dispeceratului ,,112”, fiind responsabil de identificarea pacientilor ce prezinta risc vital imediat. Modelul, astfel realizat, înca de la început a necesitat transmiterea constantelor vitale (alura ventriculara, tensiune arteriala, saturatie în oxigen si temperatura centrala) în timp real.

Astfel a putut fi luata cea mai buna decizie medicala în cunostinta de cauza - pacientul, dupa caz, fie se va transporta catre cel mai competent spital pentru patologia suspicionata, fie la nevoie, un echipaj medical cu grad superior de competenta poate fi trimis la domiciliul acestuia.

În medicina si nu numai, decizia cea mai buna este luata în functie de calitatea si detalierea informatiei primite, prin urmare definitia introdusa de Bennet (acordarea de servicii medicale prin telecomunicatii) sustine utilitatea acestor sisteme.

În practica actuala, posibilitatea transmiterii datelor medicale din prespital în timp real include si oportunitatea transmiterii unei electrocardiograme complete în 12 derivatii de la domiciliul pacientilor (în cazul celor care prezinta semne sau simptome sugestive pentru un eveniment coronarian acut).

Concomitent cu dezvoltarea la nivel national a protocolului STEMI (infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST), transmiterea în timp real a electrocardiogramei de la domiciliul pacientilor a dus la scaderea semnificativa a timpului de prezentare a pacientului catre un spital capabil sa realizeze interventia angiografica per primam. Rata mortalitatii prin sindromul coronarian acut de tip STEMI si prin complicatiile acestuia a scazut considerabil de la implementarea programului (2010), astfel telemedicina în prespital fiind un factor major ce a contribuit la aceasta ameliorare 

Suplimentar, în anul 2012, pentru a completa tabloul pacientului din prespital într-un mod cat mai complet pentru medicul coordonator din dispeceratul 112, a fost introdus si un program pilot ce urmareste transmiterea  unor date suplimentare extrem de utile în cazul oricarui consult medical, fie si la distanta. 

Echipele de prim-ajutor ce actioneaza în prespital au fost dotate cu camere video ce sunt purtate de catre paramedici. Astfel, cu consimtamantul pacientului, pot fi obtinute imagini unde se pot observa culoarea tegumentelor, modul în care pacientul respira, evaluarea anumitor plagi si arsuri sau vizualizarea directa de catre medicul din dispecerat a unui eveniment cu victime multiple s.a.m.d.

În urma utilizarii unor astfel de sisteme în prespital, raportarea rezultatelor a încurajat utilizarea informatiei la distanta în partea clinica, între spitalele ce prezinta nivele diferite de competenta. 

Pornind de la principiul ce enunta ca transportul pacientului trebuie sa fie efectuat, cat mai rapid, catre o unitate sanitara capabila de a trata patologia identificata, a fost inaugurat în august 2009 sistemul de telemedicina inter-spitalicesc. 

Din nefericire, realitatea este ca putine unitati sanitare din tara au specialisti si utilitati pentru a trata toate patologiile medicale existente. Rapiditatea adresabilitatii la spital este un indice important de masurare a starii de sanatate a unei populatii . Din acest motiv a fost imaginata telemedicina care se foloseste la nivelul unitatilor sanitare cu nivel inferior de competenta care pot solicita rapid consulturi multidisciplinare la distanta, interpretari imagistice si sfaturi medicale în caz de urgenta, acestea fiind doar cateva dintre avantajele majore obtinute în beneficiul pacientului.

În anul 2009 la nivelul Spitalului Judetean de Urgenta din Targu Mures a fost înfiintat Centrul de Coordonare în Telemedicina ce deserveste zona de centru a tarii. În Unitatea de Primiri Urgente au fost instalate echipamente ce permit realizarea unor transmisii audio-video de înalta calitate si transmiterea unor date, atat de telemetrie (asemanatoare cu cele folosite în prespital), cat si investigatii paraclinice. Un numar de 40 spitale din judetele limitrofe au fost conectate la centrul mentionat anterior care functioneaza în cadrul Unitatilor de Primiri Urgente.

La scurt timp dupa aceasta în anul 2011 au fost înfiintate Centrele de Coordonare în Telemedicina în sudul tarii (Bucuresti – Figura 2) si respectiv în nord-est (Iasi). Centrul din cadrul spitalului judetean Iasi coordoneaza activitatea a 26 de spitale din regiune în timp ce echipamentele montate în cadrul Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti coordoneaza în momentul actual 23 din sudului tarii.

Echipamentele constau în: camere video cu rezolutie HD (ce pot fi manevrate de la distanta si dotate cu posibilitatea transmiterii date video si audio de o înalta calitate), un monitor conectat la un ecran ,,oglinda” al centrului, astfel se realizeaza consultul medical în cele mai bune conditii de catre medici specializati în dermatologie, chirurgie cardio -vasculara sau neurochirurgie, specialitati care de multe ori sunt absente în spitalele municipale sau orasenesti.

Teama initiala a cadrelor medicale de a apela, în anumite situatii, în care nu aveau disponibil un anumit specialist în cel mai scurt timp, sau de a avea actul medical urmarit si înregistrat a fost rapid depasita de beneficiile clare imediat vizibile. Încrederea în sistemul astfel format a facut ca numarul de apeluri sa creasca semnificativ înca din primul an de utilizare.

Diagnosticarea unor patologii  impune transferul, uneori aerian, împreuna cu urgentarea obtinerii avizului de transfer, a redus mult timpul de rezolvare al unor asemenea cazuri.

Dimpotriva, în alte situatii suspiciunea unui diagnostic a putut fi infirmata de catre un medic specializat al centrului prin solicitarea unor examene suplimentare, în multe cazuri evitandu-se astfel, transferul inutil, costisitor si riscant pe distanta lunga al unui pacient cu o patologie ce putea fi tratata la spitalul care a solicitat consultul.

Ulterior, la nivelul Centrului Bucuresti, a fost initiat un alt proiect pilot ce permite transmiterea investigatiilor imagistice în timp real, situatie în care medicii din spitalele apelante pot avea un raspuns imediat, în cazul investigarii unei traume, sau pot cere o alta opinie de exemplu despre temporizarea sau nu a unei interventii chirurgicale. 

Interconectarea acestor sisteme a reprezentat înca de la început o problema din cauza caracterului confidential al datelor legate despre orice pacient. Siguranta si confidentialitatea actului medical este garantata prin lege, astfel încat modul de transmitere a datelor (fibra optica, conexiuni OTA în sistem 3G, cabluri coaxiale ale diversilor provideri de internet) a trebuit solutionat prin implicarea Serviciului de Telecomunicatii Speciale, serviciu înfiintat în cadrul structurilor nationale ce garanteaza siguranta informatiei.

Centrele de coordonare functioneaza, de asemenea, si în regim de back-up, în orice moment un centru poate prelua responsabilitatile celorlalte în cazul unor defectiuni majore.

Anual, prin sistemele de telemedicina, în Centrul de Coordonare Bucuresti sunt monitorizate peste 25.000 de transmisii de date în prespital, transmisii efectuate de catre echipajele Serviciului de Ambulanta al Municipiului Bucuresti si Ilfov si de catre echipajele de prim-ajutor ale Serviciului Mobil de Reanimare si Descarcerare, în timp ce activitatea sistemului inter-clinic numara peste 200 apeluri telemedicale.

Pana la finele anului 2015 au fost contorizate prin Centrul de Telemedicina Bucuresti un numar de 83.537 de transmisii de date în prespital. Dintre acestea 44.422 transmisii de date au fost efectuate de catre echipajele de prim-ajutor catre dispeceratul medical 112 SMURD în cazul pacientilor cu patologie suspectata a fi de origine cardiaca. Au fost identificate în acest mod 654 cazuri (1,47%) în care pacientul a prezentat infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST, pacientii respectivi fiind transportati direct catre un spital ce a efectuat angiografie per primam.

În cazul echipajelor Serviciului de Ambulanta Bucuresti-Ilfov, acestea au efectuat un numar de 39.115 de transmisii de date raportate în Departamentul UPU-SMURD Bucuresti. Numarul de cazuri în care a fost identificat pe EKG 12 derivatii sindrom coronarian acut de tip STEMI a fost de 1124 (2,87%). Acesti pacienti de asemenea au fost transportati, conform protocolului national, catre spitale responsabile în ziua respectiva de efectuarea coronorografiei per primam. Trebuie mentionat faptul ca, în cadrul Serviciului de Urgenta 112 durerea toracica este în indexul SABIF, motiv prin care se poate justifica rata mai ridicata de detectare a pacientilor cu sindrom coronarian acut de tip STEMI.

Sistemul inter-clinic de telemedicina a fost utilizat pentru un numar de 1095 pacienti pana la sfarsitul anului 2015. Dintre acestia, în urma consulturilor multidisciplinare la distanta, 254 bolnavi au ramas în spitalele ce au initiat apelul, fiind astfel evitate riscurile si costurile aferente unui transfer inutil.

Pentru un numar de 841 pacienti, în urma apelului prin telemedicina a fost facilitat transferul catre un spital cu nivel de competenta superior. Mijloacele de salvare aeriana SMURD au fost folosite în 170 dintre cazuri iar restul de 664 pacienti fiind transferati cu mijloace terestre.

Experienta clinica multidisciplinara oferita oriunde pe teritoriul Romaniei în timp real, rapiditatea diagnosticarii si instituirii unui tratament curativ, reducerea transferurilor clinice inutile si deciderea prioritatilor în interventiile medicale pe calea aerului reprezinta doar cateva dintre motivele pentru care sistemele de telemedicina în Romania ocupa un rol important în bunul management a oricarui pacient. 

În timp ce telemedicina este studiata la nivel de proiect în eventualitatea implementarii acesteia în programele de sanatate ale multor tari din Occident, în Romania rezultatele clar benefice o recomanda pentru continuarea inovatiilor facute la acest nivel de peste 6 ani cu un real succes.

sursa: revistademedicinadeurgenta.ro